工伤事故申请书格式汇总 工伤事故申请书格式汇总怎么写(9篇)
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有关工伤事故申请书格式汇总一
职工姓名: 性别: 年龄:
身份证号码:
用人单位:
职业/工种/工作岗位:
事故时间: 年 月 日
事故地点:
诊断时间: 年 月 日
受伤害部位/职业病名称:
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:
_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:
同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
有关工伤事故申请书格式汇总二
甲方:××××有限公司(用工企业名称)
法定代表人:
委托代理人:
乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:
甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生,供养亲属情况:
父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;
四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。
上述一、二、三、四项合计人民币×××元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
甲方:(盖印)
委托代理人:
乙方:
××××年××月××日
有关工伤事故申请书格式汇总三
申 请 人:王某
被申请人:广州市白云区人力资源和社会保障局
申请人因不服被申请人20xx年4月19日作出的《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔20xx〕*号),于20xx年6月12日向本局申请行政复议,请求撤销该决定书,本局已依法予以受理。
申请人诉称:
作为某集团公司的一名员工响应公司的工作安排,积极执行各项工作安排。20xx年5月20日清晨,公司组织客户清远水上乐园及漂流项目游玩,我被公司指派带领大约40名客户座一辆大巴前往游乐目的地,这一天我的工作就是带领客户到指定地点进行制定项目的游玩。20日上午10点多到达目的地,在带领公司客户参加水滑梯项目时发生意外,导致申请人(王某)右腿骨折,事故发生后公司派人将我送到清远市医院急诊部诊断为:右腿胫骨平台粉碎性骨折,为慎重公司又派人派车将我送至广州市某医院,确诊为右腿胫骨平台粉碎性骨折并在该院接受手术治疗,此过程参加会议的客户及公司人员皆能证明。同时申请人公司行政部经理洪某了解全部过程并出具了证言证词证明申请人是因工作而受到意外受伤。
被申请人阐述申请人不符合《工伤保险条例》第十四条及第十五条视同工伤的规定,实属条例不清玩忽职守。《工伤保险条例》第十四条第四小项规定在工作时间,因履行工作职责受到伤害和意外应当视为工伤,同时第五项明确规定(因工外出期间,由于工作原因受到伤害或发生事故)应当认定为工伤,以上两条规定申请人完全符合条例规定。
申请人提交的主要材料:《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔20xx〕*号)、《工伤认定申请受伤起因及过程说明附件》、《病历》、《事故在场证明》等。
被申请人答称:
广州市某化妆品有限公司于20xx年3月21日提交工伤认定申请报告、企业注册基本资料、病历等材料,以《工伤认定申请表》的形式向我局申请工伤认定。
我局综合相关材料查明:一、广州市某化妆品有限公司是经工商行政管理部门登记注册的合法企业,法定代表人:刘某,具备合法的劳动用工资格;二、申请人与广州市某化妆品有限公司存在劳动关系;三、20xx年7月20日12时30分左右,申请人带领客户到某景区游玩,其从景区水上乐园水上滑梯滑下时,不慎撞伤右脚。送经清远市某医院治疗诊断为:“右胫骨平台骨折”。
我局认为:申请人带领客户到某景区游玩时不慎撞伤的情形,不符合国务院《工伤保险条例》第十四条应当认定工伤和第十五条项视同工伤的规定,不应认定为工伤。因此,我局于20xx年4月19日根据国务院《工伤保险条例》第十四条应当认定为工伤及第十五条视同工伤的规定,作出认定申请人此次受伤为非工伤的《工伤认定决定书》(穗
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工伤事故申请书格式汇总 工伤事故申请书格式汇总怎么写(9篇)
本文2024-01-31 22:41:40发表“作文范文”栏目。
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