委托人姓名（新生儿母亲）：__________

　　有效身份证件类别：__________有效身份证件号码：____________________

　　联系电话：__________

　　受委托人姓名：__________性别：__________

　　有效身份证件类别：__________有效身份证件号码：____________________

　　联系电话：____________________

　　委托人于__________年__________月__________日在__________（新生儿出生地点）分娩，特授权委托__________（受委托人姓名）办理__________（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

　　凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限从__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

　　委托人签字：__________受委托人签字：__________

　　__________年__________月__________日__________年__________月__________日

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____月__________日起至__________年__________月__________日止。

　　委托人签字：__________受委托人签字：__________

　　__________年__________月__________日__________年__________月__________日

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