江西省级公费医疗转诊转院协议书（精选3篇）

江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇1

　　经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

　　一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

　　二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

　　三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。

　　四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

　　五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：__________________________________________

　　以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。

　　转诊人签字：________________

　　________年_______月_______日

　　享受单位签字（盖章）：______

　　________年_______月_______日

　　省公医办（盖章）：__________

　　________年_______月_______日

江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇2

　　江西省级公费医疗转诊转院协议书

　　经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

　　一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

　　二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

　　三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

　　四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

　　五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：

　　以上条款由省公医办负责解释。

　　本协议书一式两份，自签订之日起生效。

　　转诊人签字：

　　年月日

　　享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：

　　年月日年月日

江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇3

　　甲方：各街道社区卫生服务中心或地段医院

　　 （1）每年四次上门委签约人进行常规血压、心肺肝脾检查及健康保健咨

　　询服务。

　　 （2）建立个人健康档案

　　 （3）委签约人导医、联系出诊、住院、家庭病床等服务。

　　乙方：街道民政科

　　 （1） 每人每年支付40元上门服务费用（费用由区老工办下拨）。

　　 （2） 在医疗咨询点享受免费医疗咨询测量血压保健服务。

　　 （3） 需就诊、出诊、化验、治疗等检查时，另按标准收费。